| Wat zijn algemene vragen bij een anamnese voor onderzoek bij CVI? | - Reden van komst
- Verwijzing
- Medische voorgeschiedenis
- Medicatie
- Familiaire aandoeningen
- Intoxicaties (roken en alcohol gebruik, andere vormen van drugs)
- Hulpvraag goed in kaart brengen (hinder, angst voor complicaties, therapeutische mogelijkheden)
- Aard, ontstaanswijze
- Locatie, waar zit de klacht
- Tijdsbeloop (jaren, maanden of weken)
- Intensiteit (evt. pijnscore) (NRS nummeric rating scale, gezichtjesschaal)
- Samenhang van overige klachten, worden klachten erger of nemen ze af in de loop van de dag
- Beloop. Bijvoorbeeld belemmering in Alledaagsleven of reeds ondergaande onderzoeken en behandelingen |
| Wat zijn speciële vragen bij een anamnese voor onderzoek bij CVI? | - Vermoeidheid
- Zwaar of gespannen gevoel
- Dikke enkels in de loop van de dag
- Verbeterende factoren: hoog leggen en bewegen
NB: Klachten door veneuze afwijkingen nemen vaak in de loop van de dag toe en verergeren na staan of lang stilzitten, vooral in een warme omgeving. Ze nemen af na activeren van de spierpomp (wandelen, fietsen) en bij wegnemen van de invloed van de zwaartekracht (hoog leggen). |
| Wat zijn speciële anamnese vragen bij onderzoek voor PAV | PAV uitsluiten, vandaar de volgende vragen
- Gevoelsstoornissen
- Spierzwakte
- Bleekheid
- Moe/stijfheid
- Krampen
- Links en rechts verschil
- Rustpijn en/of nachtelijke pijn (met name voorvoet/tenen) die afneemt als de patiënt opstaat of het aangedane been laat afhangen
- Andere pijn of vervelende sensaties optreden bij lichamelijke inspanning en verminderen in rust (etalagebenen)
- Hoe groot is de maximale loopafstand (<100 m?), zie ook fontaine classificatie (ernst claudicatio intermittens)
- Beperking in alledaags leven (activiteiten) |
| Welke klachten passen niet bij PAV of CVI? | - Orthopneu > kortademigheid bij rechtop zitten, kan aanwijzing zijn voor hartfalen
- Nycturie > nachtplassen
- Dyspnoe deffort > benauwdheid lichamelijk inspanning
- Vermoeidheid en verminderd inspanningsvermogen
- Overig perifeer oedeem > oedeem in bijvoorbeeld handen of vingers
- Angineuze klachten > pijn op borst bij inspanning
- Palpitaties > hartkloppingen
- Decompensatio cordis > hartfalen
- Acute pijn, koorts, optreden roodheid, veranderde kleur meestal unilateraal (-> DVT/Longembolie, erysipelas/cellulitis, acute ischemie)
- Pijn vanuit de bilregio of rug (-> neurologisch of bewegingsapparaat) |
| Wat inspecteer je bij het lichamelijk onderzoek bij CVI? | Globale indruk:
- Hoe loopt en beweegt de patiënt?
- Kalenderleeftijd conform biologische leeftijd?
- Voedingstoestand en lichaamsbouw (overgewicht/cachexisch > afwezigheid onderhuids vet)
- Verzorging
- Pigmentatie
- Atrofie blanche (soms een voorstadia van een ulcus cruris venosum)
- Corona flebectica
- Dermatoliposclerose (vaak bij overgewicht aanwezig)
- Voetstand (pes planus > platvoet/pes cavus > holle voet)
- Tenenstand (hamertenen/hallux valgus)
- Ulceraties of huiddefecten (e.g. interdigitale mycose)
- Drukplekken (eelt/clavus)
- Droog of nat gangreen (arteriële afsluiting) |
| Wat zijn kenmerken van chronische veneuze insufficiëntie (CVI)? | - Oedeem
- Varices
- Corona flebectatica
- Hyperpigmentatie (hemosiderine pigment)
- Hyperkeratose
- Atrofie blanche
- Lipedermatosclerose |
| Wat palpeer je bij het lichamelijk onderzoek van CVI? | - Lichaamstemperatuur links/rechts vergelijken (handrug)
- CR tenen <3 seconden
- Pulsaties (15 seconden met wijs en middelvinger)
ATP (a. tibialis posterior) > 1e afbeelding
ADP (a. dorsalis pedis) > 2e afbeelding |
| Wat is chronische veneuze insufficiëntie (CVI)? | - Drie miljoen jaar geleden > homo sapiens rechtop > grote drukverandering door invloed van zwaartekracht
- Symptomencomplex aan de onderbenen
- Kleppen in de venen zorgen voor een juiste bloedstroomrichting
- Stoornissen aan de kleppen > varices
- Langer bestaande klepinsufficiëntie > decompensatie veneuze systeem > CVI
- Bestaande uit onder andere varices, oedeem, pigmentaties en het ulcus cruris venosum
- Langdurige afvloedstoornis van venen door gebrekkige werking van kleppen, met reflux en stuwing, ‘pitting’-oedeem en huidveranderingen |
| Wat is de pathofysiologie van varices? | Het oppervlakkige veneuze systeem > dicht netwerk van venen > verzorgt de bloedafvoer van de weefsels gelegen boven de fascia naar de venen van het diepe veneuze systeem, dat is omgeven door de beenspieren.
De oppervlakkige venen ledigen in 2 hoofdtakken (zie figuur 1)
- De vena saphena magna (VSM): ontvangt het bloed aan de voorkant en de mediale kant van het been en mondt uit in de vena femoralis (het diepe veneuze systeem). Slecht ca. 10% van de veneuze stroom passeert de crosse van de vena saphena magna.
- De vena saphena parva (VSP): ontvangt het bloed aan de achterkant en de laterale kant van het onderbeen en mondt uit in de vena poplitea (het diepe veneuze systeem)
Venen van het oppervlakkige systeem > venae perforantes in verbinding met het diepe veneuze systeem (ca. 150 in elk).
De kleppen zorgen ervoor dat het veneuze bloed van distaal naar proximaal en van oppervlakkig naar diep stroom.
Bij de afvoer van het bloed uit het been speelt de spierpomp een belangrijke rol.
Intact kleppensysteem > aanspannen van de spieren > stuwing van veneuze bloed in de richting van het hart > na relaxatie van de spieren > lage druk in het diepe veneuze systeem > veneus bloed uit de oppervlakkige venen via de venae perforantes wordt aangezogen. |
| Wat zijn varices? | uitgezette, meestal gekronkelde venen met vaak insufficiënte kleppen en een abnormale, soms retrograde bloedstroom |
| Wat zijn stamvarices? | variceuze vena saphena magna (VSM) of parva (VSP) |
| Wat zijn zijtakvarices? | variceuze zijtakken van de VSM of VSP |
| Wat zijn convoluut? | kluwen van varices |
| Wat zijn reticulaire varices? | subcutaan netvormig veneus systeem zonder functionele verbinding met het diepe systeem |
| Wat zijn teleangiëctastieën? | rode of blauwe venulaire dilataties van 0,1 tot enkele mm doorsnede. Bij uitwaaiering vanuit één punt en een bezemachtige vorm is er sprake van Besenreiser-varices |
| Wat is crosse? | uitmonding VSM of VSP in respectievelijk vena femoralis en vena poplitea |
| Wat is vena perforans? | verbinding tussen VSM of VSP en vena femoralis en vena poplitea |
| Wat zijn blow-outs? | Een verwijding (bolling, aneurysma) in een oppervlakkig varix, precies boven een vena perforans.
Diagnostiek: klinisch beeld en bij palpatie is een soort knoopsgatfenomeen te voelen
AO/ Bij Duplex onderzoek is de insufficiënte verbindingsvene te zien, vaak begeleid door een in rood pulserende arterie er vlak naast (de a. perforans die door dezelfde opening in de fascie komt).
Therapie: een blow-out kan worden behandeld door in de varix er boven en in de vena perforans te scleroseren. |
| Wat is tromboflebitis? | trombotisch proces in een oppervlakkige vene met verschijnselen van ontsteking |
| Wat is een ulcus cruris? | open been, ernstige complicatie van varices en CVI. Ongeveer de helft van de veneuze ulcera is een complicatie van varices |
| Wat is de pathofysiologie van CVI? | - Bij het optreden van CVI zullen allereerst door de verhoogde veneuze druk varices ontstaan
- Verdere decompensatie zal de veneuze druk ook toenemen in de venulen en vervolgens in de capillairen
- Ten gevolge van deze verhoogde intracapillaire druk neemt de capillaire filtratiefractie toe en zal oedeem ontstaan door uittreden van vocht
- Naast lekkage van vocht ontstaat er lekkage van de hoogmoleculaire stoffen zoals fibrine. De accumulatie van leukocyten en het vrijkomen van vrije radicalen worden geopperd als mogelijke verklaring voor de lokale beschadiging |
| Wat is de etiologie van varices? | - Er zijn 2 theoretische verklaringen voor het ontstaan van varices
1. Verwijding van een vene door zwakte van de vaatwand leidt tot uiteenwijken van de kleppen
2. Omgekeerd leidt klepschade tot een verhoogde veneuze druk en verwijding van de vene
- Beide mechanismen leiden tot stase, reflux en het minder effectief afvoeren van veneus bloed. Bij verdere decompensatie zal de veneuze druk toenemen in de venulen > capillairen
- Verstoring van de fysiologische bloedstroom > chronische veneuze insufficiëntie (CVI)
- Hierbij is sprake van lekkage van bloedbestanddelen uit de capillairen van (vooral) het onderbeen met als gevolg ‘pitting’ oedeem en huidafwijkingen. |
| Wat is de etiologie van CVI? | - CVI > decompensatie van het veneuze systeem gepaard gaande met reflux van bloed in de oppervlakkige, diepe en/of perforerende venen van het onderbeen in verticale positie
- Verhoogde ambulatoire veneuze druk > macro- en microcirculatoire veranderingen > dermale pericapillaire fibrineophopingen, leukocytenaccumulatie en activatie van ctyokinen
- Patiënten met CVI > veel klachten, die bij het optreden van het ulcus cruris venosum een hoge medische consumptie hebben |
| Wat zijn predisponerende factoren van CVI? | - Zwangerschap (multipariteit)
- Hoge leeftijd
- Geslacht (vrouw)
- Familiaire belasting
- Een staand beroep
- Doorgemaakte diepe veneuze trombose > overbelasting oppervlakkige veneuze systeem
- Eerdere behandelingen van bijvoorbeeld varices |
| Wat is het aanvullend onderzoek en diagnostiek? | Sensibiliteit:
- Monofilament
- Stemvork
- Wattenstokje
Diagnose:
- Klinisch beeld
- Duplexonderzoek in tweedelijn |
| Wat zijn differentiaaldiagnose van CVI? | - Chronische pijn in een been brede differentiaaldiagnose dan alleen veneuze afwijkingen, zeker als er geen sprake is van oedeem denk aan PAV
- Myotendinogene aandoeningen
- Gewrichtsaandoeningen (artrose, reumatische aandoeningen, jicht)
- Diabetische polyneuropathie
- Neurologische aandoeningen (hernia nuclei pulposi, wervelkanaalstenose, caudasyndroom)
- Rusteloze benensyndroom
- Nachtelijke kuitkrampen > overweeg ook de diagnose PAV
- Overweeg bij oedeem > onderliggend hartfalen of eventueel schildklierproblematiek (myxoedeem) |
| Wat is de prognose en complicaties van varices en CVI? | - Het beloop is op individueel niveau onvoorspelbaar
- Onbekend hoeveel patiënten met varices risico lopen op het ontwikkelen van CVI met oedeem en huidveranderingen
- Stamvarices zouden op lange termijn het grootste risico geven op complicaties
- Indien varices aanwezig die geen klachten geven, waarbij tekenen van CVI ontbreken, en de patiënt geen DVT in de anamnese heeft > geen medische indicatie voor behandeling
- Bij patiënten met varices is de kans op een tromboflebitis verhoogd
- Een varicesbloeding komt zelden voor, maar kan tot veel bloedverlies leiden |
| Welke behandeling is er in de eerstelijnszorg voor varices en CVI? | Huid-oedeemtherapeut > TEK en evt. ACT bij aanwezigheid oedeem
- Klasse 1: bij varices zonder oedeem
- Klasse 2: bij varices met enig oedeem
- Klasse 3: bij varices met fors oedeem, bij ernstige CVI, als nabehandeling bij veneuze ulcera en bij patiënten met een DVT in de voorgeschiedenis
Bij het aanmeten moet het been vrij van oedeem zijn. Behandel zo nodig eerst het oedeem door middel van ACT.
Vervang therapeutische elastische kousen ten minste elke 6-9 maanden, aangezien deze sneller hun tegendruk verliezen da algemeen wordt aangenomen. |
| Welke behandeling is er in de tweedelijnszorg voor varices en CVI? | - Sclerocompressietherapie
- Ambulante flebectomie
- Endovasculaire laserbehandeling
- Radiofrequentie ablatia |
