| Wat houdt het restitutiemodel met gecontracteerde zorgverleners in? | Niet zelf de kosten voorschieten, er is een ovk.
Je hebt recht op de vergoeding van kosten, |
| Wat houdt overheidsinterventie? | - Verzekeringswetgeving maakt zorg financieel en feitelijk toegankelijk
- Wetgeving nodig om marktgedrag zorgverlener en zorgverzekeraars te reguleren en kosten te beheersen
- stelsel van gereguleerde marktwerking
Nodig om de zorg financieel en feitelijk toegankelijk te maken. Anders wordt de zorg onbetaalbaar. Zorg zonder zorgverzekering is dan eigenlijk niet toegankelijk.
Verzekering = privaatrechtelijke overeenkomst
- Omgeven door publiekrechtelijke regels
- Stelsel van gereguleerde marktwerking
- Gereguleerd = om te zorgen dat iedereen een verzekering kan afsluiten, iedereen kan accepteren die aanmelden voor de verzekering en de premie in handen van de zorgaanbieder blijft. |
| Wat zijn de vier vormen van een verzekering? | Directe overheidsfinanciering: o.a. preventie (griepprik) publieke gezondheidszorg
Verplichte publiekrechtelijke verzekering: WIZ: 24-uurs zorg, care
Verplichte privaatrechtelijke verzekering: zorgverzekeringswet -> curatieve zorg: apothekerszorg, huisartsenzorg etc.
Privaatrechtelijke verzekering: aanvullende verzekeringen |
| Wanneer is de zorgverzekering tot stand gekomen en hoe is deze verder ingevuld? | 2006
• één verzekering te maken, voor iedere Nederlander die belasting betaald, verplicht moet verzekeren.
• privaatrechtelijke verzekering met publiekrechtelijke invloeden
• uitgevoerd door schadeverzekeraars
• Zorgverzekeringswet, Besluit zorgverzekering, Regeling zorgverzekering |
| Wat zijn de kenmerken op sociaal- en marktvlak bij het verzekeringsstelsel? | sociaal
• Verzekeringsplicht (na je 18e verplicht, voor je 18e ben je bij je ouders verplicht)
• acceptatieplicht (verzekeraar moet je accepteren, mag niet kijken naar je achtergrond. Verzekeraar kijkt alleen of je in Nederland woont)
• voorgeschreven pakket
• vereveningssysteem (portofolio’s van verschillende verzekeraren waar de risico’s zijn afgestemd en ook financiering van de verzekeraren staat erin)
markt
• mobiliteit verzekerden (Je kan altijd wisselen van verzekeraar, verzekeraars moeten zich onderscheiden in de keuzes)
• vrijheid pakketinvulling
• vrijheid in contracten (contractsvrijheid voor verzekraars)
• vrijheid premiestelling (verzekeraars kunnen zelf de premies vaststellen) |
| Wat houdt de verzekerings- en acceptatieplicht in? | • iedereen moet zichzelf (laten) verzekeren (artikel 2 Zvw)
• zorgverzekeraar mag niet weigeren (acceptatieplicht) (artikel 3 Zvw)
• sanctie: bij alsnog sluiten verzekering boete (artikel 9b Zvw) -> voorkomen dat mensen bij verzekering gaan afsluiten pas als ze zorgkosten maken |
| Wat houdt mobiliteit in? | • altijd opzegging per 1 januari mogelijk (artikel 7 Zvw)
• tussentijds opzeggen mogelijk bij nadelige wijziging voorwaarden (artikel 7:940 lid 4 BW), tenzij de wijziging voortvloeit uit wijziging van de te verzekeren prestaties (artikel 7 lid 3 Zvw) -> enerzijds een privaatrechtelijke overeenkomst en boek 7 BW van toepassing anderzijds zijn er publiekrechtelijke regelingen opgenomen, dit staat in de zorgverzekeringswet.
• bij wanbetaling mag verzekerde niet meer wisselen (artikel 3 lid 4 Zvw) -> mensen betaalde premie niet maar waren wel verzekerd, dat betekent wanbetaling. |
| Wat houdt wanbetalingsregeling in? | Mix tussen privaat- en publiekrecht. Als je binnen 6 maanden niet je premie betaalt, dan gaat de zorgverzekeraar een melding doen bij het CHK dat je een wanbetaler bent. De CHK brengt een publiekrechtelijke premie bij jou in, dit is veel hoger dan huidige premie.
- Prikkel om mensen te laten betalen
- Mensen worden gewaarschuwd in de eerste 6 maanden dat ze moeten betalen, anders komen ze in de wanbetalersregeling regime
- Je komt pas uit de wanbetalingregeling als je samen met je zorgverzekeraar een betalingsregeling hebt getroffen of in de schuldsanering zit. |
| Wat zijn de drie geldstromen uit de financieringssystematiek Zvw? | Drie geldstromen:
• werkgever: inkomensafhankelijke bijdragen
• verzekerde: nominale premie
• rijk: belastingmiddelen |
| Wat houdt nominale premie in? | • vrijheid in premievaststelling: concurrentie
• minderjarigen premievrij (artikel 16 lid 2 Zvw)
• verplicht eigen risico (artikel 18 a Zvw) -> helpt om mensen betere keuzes te maken of ze wel of niet tot een zorgaanbieder wenden.
• kortingen:
– vrijwillig eigen risico (artikel 19 Zvw)
– Huisartsafspraak of verloskundige -> gaat niet van je eigen risico af.
– Recept van huisarts gekregen en naar de apotheek of een test laten doen -> wel van eigen risico
Als je weinig zorgt nodig hebt, kan je ervoor kiezen, om minder premie te betalen. |
| Wat zijn de 4 verzekeringsmodellen? | • natura (artikel 11 lid 1 onder a)
• restitutie (artikel 11 lid 1 onder b)
• restitutie met gecontracteerde zorgaanbieders
• in één verzekering kunnen verschillende modellen worden gecombineerd (artikel 11 lid 2)
Modellen bij wet geregeld. Verzekeraars hebben gekozen tussen de modellen op de wijze hoe zij de polis vormgeven.
In Nederland zijn er nauwelijks resitutieverzekeringen. |
| Wat houdt het naturamodel? | Natura = basis
• verzekerde heeft recht op zorg
• verzekeraar sluit contracten met zorgaanbieders om aan zorgplicht te voldoen
• verzekerde moet zich wenden tot gecontracteerde aanbieder
80% van Nederlanders hebben een naturapolis. |
| Wat houdt het restitutiemodel in? | Verzekerde heeft recht op vergoeding van kosten. Geen recht op verzorging zelf, maar op vergoeding van de kosten van de zorg.
Geen ovk gesloten tussen zorgverzekeraar en verzekerde. Resitutie betekent meer keuze, meer vrije keuze
‘Je hebt recht op de kosten van’
Duurder, want je hebt meer keuze. Zelf je declartie voorschieten en factuur indienen bij de zorgerverzekeraar,
-
• verzekerde heeft recht op vergoeding kosten van zorg maar daarnaast is verzekeraar verplicht desgevraagd activiteiten te ondernemen ‘gericht op het verkrijgen van zorg’ (zorgbemiddeling)
• verzekerde kan zich wenden tot elke zorgaanbieder |
| Wat houdt het restitutiemodel met gecontracteerde zorgverleners in? | Niet zelf de kosten voorschieten, er is een ovk.
Je hebt recht op de vergoeding van kosten, |
| Wat is de uitzondering op gecontracteerde zorg en keuzevrijheid? | Uitzondering
• Maar: patiënt kan altijd naar niet-gecontracteerde zorgaanbieder
• gedeeltelijke vergoeding artikel 13 Zvw
– werking contractenstelsel in stand houden
– zorgverzekeraar bepaalt welke vergoeding hij aanbiedt
– korting mag geen werkelijk beletsel zijn (feitelijke hinderpaal)
Als je niet gecontracteerd bent, dan heb je veel meer vrijheid.
Korting op de vergoeding -> geen feitelijke hinderpaal worden. |
| Wat houdt de vrije artsenkeuze in? | Te maken met art. 13 Zvw -> je hebt vrije artsenkeuze]
– generiek kortingspercentage is toegestaan, maar niet in alle gevallen fijnmazig genoeg
– zorgverzekeraars moeten een systeem ontwikkelen per soort en per omvang van de zorg dat enerzijds de vrije artsenkeuze beschermt en anderzijds recht doet aan de regierol die de wetgever aan zorgverzekeraars heeft gegeven om onder meer kostenbeheersing te bevorderen
Geen grondrecht op vrije artsenkeuze.
- Dit recht ontstaat op basis van de polis en de keuze van je polis.
- Als je wilt wenden naar alle aanbieder naar keuze, dan moet je een restituieverzekering afsluiten. |
| Wat zegt de rechtspraak over of een patient zorg kan afdwingen? | Gerechtshof:
- Professionele autonomie van de arts brengt mee dat civiele rechter zich terughoudend moet opstellen als een patiënt een behandeling wil afdwingen
- Patiënt moet aantonen dat wijziging van de behandeling in strijd is met de medisch professionele standaard en medisch onverantwoord is
- Patiënt had dat niet aangetoond
Arts heeft vrijheid om de behandelwijze te bepalen. |
| Wat is er verzekerd in de Zvw? | Artikel 10 Zvw, nader uitgewerkt in Besluit zorgverzekering en Regeling zorgverzekering:
• geneeskundige zorg
• ziekenhuiszorg
• paramedische zorg
• mondzorg
• geneesmiddelen
• hulpmiddelen
• kraamzorg
• vervoer
• (wijk)verpleging |
| Wanneer heb je recht op zorg? | Trechter van dunning: criteria's
• Zorg is omschreven in artikel 10 Zvw en in de prestaties in het Besluit zorgverzekering
• Zorg behoort tot de stand van de wetenschap en praktijk
• Verzekerde is redelijkerwijs aangewezen op de zorg
• Verzekerde voldoet aan overige voorwaarden in de polisvoorwaarden van de zorgverzekering (verwijzing, machtiging)
artikel 2.1 Besluit zorgverzekering
Criteria om te voldoen aan het recht op zorg. |
| Hoe zijn de verzekerde prestaties omschreven in de wet en polisvoorwaarden? | • in de wet maakt kwalificatie zorgverlener geen deel uit van omschrijving verzekerde prestatie, bijvoorbeeld: ‘zorg zoals huisartsen die plegen te bieden’
• in de polisvoorwaarden wordt aangegeven door welk type hulpverlener de verzekerde prestatie voor rekening van de verzekeraar kan worden verleend |
| Wat houden de verzekeringsprestaties in? | • globaal bijvoorbeeld:
– geneeskundige zorg (artikel 2.4 Besluit zorgverzekering)
• ‘de zorg die medisch specialisten plegen te bieden’
• verzekerde prestaties mede bepaald door ‘de stand van wetenschap en praktijk’ (artikel 2.1 Besluit zorgverzekering)
• specifiek: bijvoorbeeld bij farmaceutische zorg (artikel 2.8 Besluit zorgverzekering) -> enerzijds advisering apotheker anderzijds geneesmiddel.
– door de minister en door de zorgverzekeraar aangewezen geneesmiddelen (uitgewerkt in Regeling zorgverzekering)
Zorg stroomt automatisch het pakket in.
Bepaalt wat wel of niet in het pakket hoort. |
| Wat houdt de stand van wetenschap en wetenschap in? | • artikel 2.1 Besluit zorgverzekering
• verzekerd is de zorg die volgens internationale medische wetenschap deugdelijk is bevonden of die, bij gebrek aan wetenschappelijke toetsing, in de praktijk als juist en verantwoord is geaccepteerd
• voor afbakening verzekerde geneeskundige zorg is stand van de wetenschap en praktijk de belangrijkste maatstaf (‘evidence based medicine’)
Houdt in waar je recht op hebt op de zorg.
Evidence base medicine: als er nieuwe behandelmethode is, dan kan er advies worden gevraagd aan het zorginstituut naar de vorm van de behandeling.
- Zorginstituut geeft advies
- Zorgverzekeraar beslist uiteindelijk hierover, niet de zorginstituut |
| Wat zegt de HR over de stand van de wetenschappelijke praktijk (PTED operatie)? | • De standpunten van het Zorginstituut zijn leidend. Zorgverzekeraars en rechters die daarvan afwijken dienen dat deugdelijk te motiveren
• De beoordelingswijze van het Zorginstituut stemt overeen met het criterium stand van de wetenschap en praktijk
• Hof heeft het deskundigenbericht onvoldoende kritisch getoetst aan de maatstaven die het Zorginstituut hanteert |
| Wat houdt 'indicatie' in? | • algemene indicatie-eis:
– recht op vergoeding of zorg ‘voor zover hij daarop naar inhoud en omvang redelijkerwijs is aangewezen’
– doelmatigheid?
• specifieke indicatie-eisen in de Regeling zorgverzekering, bijvoorbeeld:
– Plavix®: alternatief voor aspirine na hartinfarct
– Plastische chirurgie -> heel veel is niet verzekerd, tenzij sprake is van bepaalde voorwaarden
– Geldt bij sommige geneesmiddelen, als je bijv allergisch ergens voor bent.
Indicatie (2)
• indicatie-eis is voorwaarde voor verstrekking/vergoeding van zorg
• wie beoordeelt of daaraan is voldaan?
– zorgverzekeraar volgt zorgaanbieder -> zorgverzekeraar volgt arts
– zorgverzekeraar beoordeelt indicatie zelf -> vooraf een machtiging of toestemmingseis te stellen.
– verwijzing, toestemming, melding, recept
• interventie verzekeraar in zorg? |
| Wat zegt het arrest de stoel over indicatie? Zijn hier uitzonderingen op? | • zorgverzekeraar moet afgaan op indicatie behandelaar, tenzij klinische redenering niet navolgbaar is voor zorgverzekeraar
• Zorgverzekeraar moet behandelaar mondeling horen indien zorgverzekeraar voornemens is de aanvraag af te wijzen
ECLI:NL:GHARL:2020:4544
Uitzonderingen
• In uitzonderlijk geval recht op vergoeding niet verzekerde zorg
• HR 19-12-2014 ECLI:NL:HR:2014:3679
• indien naar maatstaven van redelijkheid en billijkheid niet vergoeden onaanvaardbaar is: artikel 6:248 lid 2 BW
Limitatief stelsel: alle zorg dat niet is opgenomen, wordt niet verzekerd. |
| Waar kan de verzekerde een geschil instellen? | Verzekerde kan kiezen:
• óf burgerlijke rechter
• óf geschillenregeling Zvw
– heroverweging zorgverzekeraar
– bemiddeling
– advies Zorginstituut
– geschillencommissie zorgverzekeringen SKGZ (bindend advies) |
