| Con cuántas semanas se considera PP | <37 |
| Definición de aborto (en tiempo y peso) | 22 semanas
<500 gramos |
| Clasificación de PP según severidad | - Moderado: 32-37 semanas (80%)
- Severo: 28-<32 semanas (15%)
- Extremo: <28 semanas (5%) |
| Clasificación de PP según edad | - Tardía: 34-36+6 semanas
- Temprano: <34 semanas |
| Clasificación de PP según peso | - Bajo peso: <2500gr
- Muy bajo peso: <1500gr
- Extremo: <1000gr |
| Tasa de prematurez en Chile | 8,4% |
| De qué depende la morbimortalidad de la prematurez | Peso
EG
Malformaciones asociadas
Etiologías PP
Manejo UCIN
BONUS: riesgo de morbilidad de prematuros es 17% |
| A qué se atribuye el 75% de las muertes perinatales por prematurez? | >60% parálisis cerebral
>58% costos de salud |
| 5 Principales complicaciones del PP | - Enfermedad de membrana hialina o EMH
- Síndrome de distrés respiratorio o SDR
- Enterocolitis necrotizante o ECN
- Sepsis neonatal
- Hemorragia intracraneana o HIC |
| % de sobrevida de un prematuro de 24 semanas y uno de 34 semanas | 40% y 97% |
| A qué se debe la mayor parte de la mortalidad de PP | Sepsis precoz
Fallo cardiorespiratorio
Hemorragia encefálica
ECN
Sepsis tardía |
| A qué se debe la morbilidad de PP | Hidrocefalia
Intestino corto
DBP/HTPP
ROP
Hipoacusia |
| 3 grupos clínicos del PP | 1. Idiopático, 40-50%
2. RPM, 20-30%
3. Iatrogénico, 20-30% |
| Qué causa de PP ha ido en aumento | Iatrogénicos |
| 7 etiologías de parto prematuro | - Infección intraamniótica (vía ascendente)
- Isquemia útero-placentaria
- Incompetencia cervical
- Sobredistensión uterina (por factores mecánicos)
- Incompatibilidad antigénica feto-materna
- Tóxicos (cocaína)
- Disfunción miometrial |
| 3 principales factores de riesgo para PP | - Antecedente de PP previo (más PPs, más posibilidad de tener otro)
- Embarazos gemelares
- Cérvix cortos |
| En qué se clasifican los factores de riesgo (categorías) | Maternos
Fetales
Placentarios
Uterinos
Infecciosos |
| Factores de riesgo maternos para PP | - **Antecedente PP
- Edades extremas <17 o >35**
- Talla <1,5
- IMC <19 o <50kg
- TBQ, OH y drogas
- Enfermedades sistémicas
- Bajo nivel socioeconómico
- Estrés psicológico o laboral
- Periodo intergenésico <6m |
| Factores de riesgo fetales para PP | - Embarazo múltiple
- Malformaciones congénitas
- Óbito
- Macrosomía
- PHA |
| 3 Factores de riesgo placentarios para PP | - Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta
- Placenta previa
- Tumor cordón umbilical |
| 5 Factores de riesgo uterinos para PP | - Cérvix corto/incompetencia cervical
- Sobredistensión uterina
- Malformaciones (útero bicorne el más frecuente)
- DIU (más riesgo de aborto en el 1T)
- Miomatosis uterina |
| 4 Factores de riesgo infecciosos para PP | - Gonococo
- Vaginosis bacteriana
- Bacteriuria asintomática
- Enfermedad periodontal |
| Con qué se hace prevención del PP | CERVICOMETRÍA |
| Tamaño de un cuello normal a la cervicometría | 35-40mm |
| Si una cervicometría es <25mm, qué hacer? | Seguimiento |
| En qué semanas toda embarazada debe tener cervicometría | 22-24 semanas |
| 7 pasos de la técnica ISUOG para medir cervicometría | 1. Vía TV, eje longitudinal
2. Abarca 50-75% de la pantalla
3. No realizar excesiva presión en el labio anterior
4. El examen tiene que durar al menos 3-5 minutos
5. Vejiga vacía
6. Identificar el canal endocervical y las glándulas
7. Línea recta |
| Qué significa forma de embudo o presencia de sludge en la cervicometría | Infección o hemorragia |
| Si una cervicometría es <25mm, qué indicamos? | PROGESTERONA |
| Mecanismo de acción en quiescencia miometrial de la progesterona | - Disminuye síntesis local de prostaglandinas y Gap Junctions miometriales
- Disminuye la concentración de oxitocina y receptores alga adrenérgicos
- Función inmunomoduladora: *efecto antiinflamatorio (inhibe vías IL1, IL6 e IL8),* evita maduración cervical temprana |
| Cambios génicos de la progesterona | - Estimula la transcripción de ZEB1 y ZEB2 que inhibe a la conexina 43 (GAP junctions encargados de sincronizar la actividad contráctil) que inhibe al gen de la oxitocina
- Disminuye las prostaglandinas y citoquinas producidas por membranas y placenta
- Cambios en expresión de genes de receptores de prostaglandina (PRA/PRB).
- Disminuye la relación PRA/PRB.
- Interfiere en la regulación de genes que regulan la expresión placentaria de genes mediados por cortisol |
| Cambios no génicos de la progesterona | - Disminuye la degradación del estroma cervical
- Altera la síntesis de estrógenos en las membranas fetales
- Disminuye las tight junctions |
| Presentaciones de la progesterona | - Vía oral o intravaginal: cápsulas 200mg al día
- Progesterona natural gel 90mg de progesterona al 8%: *aplicar vía vaginal diario*
- 17 hidroxiprogesterona caproato: *metabolito natural de la progesterona, vía IM 250mg a la semana* |
| Prevención primaria de PP | - Control prenatal + control periodontal (parte del GES, es FR pero su manejo no ha demostrado reducir PP) + screening ITS
- Medidas generales: *disminuir carga laboral (desde el 2T) y actividad física, suspender tabaco y drogas* |
| Qué es el cerclaje uterino | Para cerrar el cuello uterino.
Procedimiento quirúrgico bajo anestesia regional, se instala sutura con hilo no reabsorbible *(Mersilene: sintético, poliéster, trenzada)*, en el cuello uterino. Se retira a las 36 semanas. |
| Tipos de cerclaje uterino | - Profiláctico o electivo: historia de incompetencia (semana 12-14)
- Terapéutico o por eco: riesgo PP + acortamiento cervical
- Emergenciadilatación pasiva con membranas expuestas (AMCT -), llega la paciente y vemos como las membranas protruyen. Siempre descartar infección con amniocentesis
- Terapéutico en bajo riesgo: acortamiento <10mm; sin antecedentes de PP ni FR |
| Prevención secunadria de PP | Hay antecedente de PP, hago seguimiento con cervicometría.
Screening y prevención PP: *historia clínica + cervicometría (sensibilidad hasta 65%, FP 10%).* |
| Prevención secundaria para PP para Historia de parto prematuro o aborto a las 16-34 semanas, el 4% de la población: | - Progesterona vaginal desde semana 14-16, cx cada 2 semanas
- Si <25mm cerclaje (ICH) <15mm |
| Prevención secundaria para PP para Sin antecedentes o riesgo de PP <34 semanas, el 96% de la población: | - Screening 20-24+6 semanas, si cx <25mm inicial progesterona vaginal
- Considerar cerclaje sólo en cx <10mm |
| Prevención secundaria para PP en pacientes con cx corto sin antecedente de PP: | Progesterona reduce PP <34 semanas en 38-45% y morbilidad compuesta 41% |
| Diagnóstico de trabajo de PP (3 criterios) | - EG 22-<37 semanas
- Dinámica Uterina >1/10 con modificaciones cervicales
- TV: *>50% (borramiento) + >1cm (abertura) o borramiento y dilatación progresiva* |
| Mecanismo de acción de los corticoides en el PP | Neumocitos tipo 2
Es una célula de revestimiento alveolar, produce un conjunto de sustancias lipídicas llamadas surfactante pulmonar.
El surfactante reviste la superficie alveolar disminuyendo la tensión superficial en la interfase aire-tejido, evitando el colapso alveolar al final de la espiración. Corticoides atraviesan placenta y estimulan al neumocito tipo 2 a liberar el surfactante almacenado. |
| Objetivo de los tocolíticos en PP | Frenar las contracciones uterinas.
**Objetivo:** lograr ventana de tiempo para completar curso de corticoides; *no frenar del todo el PP. Que no progrese y el efecto total de los corticoides sea alcanzado porque necesitan su dosis completa.* |
| Tocolítico más importante | NIFEDIPINO
BONUS: reducción parto a las 24hrs, 48hrs y 7 días. |
| Acción del nifedipino | Bloqueo de entrada del calcio a través de la MP, provocando relajación miometrial |
| Dosis del nifedipino | Dosis inicial de 20mg VO cada 20 minutos.
Si hay respuesta, dejar mantención de 10mg. |
| RAM del nifedipino | Maternos: náuseas, cefalea, mareos, palpitaciones y flushing |
| Acción del Atosiban (tocolítico) | Antagonista del receptor selectivo de oxitocina) |
| Dosis de Atosiban | Bolo EV 6,75mg, seguido por infusión contínua.
BONUS: es segunda línea |
| Acción del Fenoterol (tocolítico) | Unión de receptores B2 adrenérgicos, aumenta adenilciclasa intracelular y síntesis de AMP cíclico |
| Dosis de Fenoterol | Iniciar 2mcg/min, aumentar om5 mcg cada 30 minutos hasta cesar contracciones |
| RAM del Fenoterol | Maternas: taquicardia, vasodilatación, hipotensión diastólica.
NO USAR EN EMBARAZO GEMELAR |
| 4 tocolíticos usados | Nifedipino
Atosiban
Fenoterol
Indometacina |
| Resumen del manejo de PP | - Corticoides: betametasona 12mg IM cada 24 horas x 2 dosis
- Tocolíticos: nifedipino 20mg cada 20 minutos x 3 (mantención 10mg cada 6 horas)
- ATB: PNC 5mg carga + 2,5mg cada 4 horas EV
- Neuroprotección: <32 semanas, sulfato magnesio 5gr carga |
