| Definición de SUA crónico | Sangrado proveniente del útero, anormal en duración, volumen, frecuencia y/o regularidad en los últimos 6 meses |
| Definición de SUA agudo | Un episodio de sangrado proveniente del útero, en cantidad suficiente para requerir una intervención inmediata |
| Qué características del sangrado considera el sistema 1 FIGO | Frecuencia
Duración
Regularidad
Volumen del flujo
Sangrado intermenstrual
Sangrado no predecible bajo tratamiento hormonal |
| Qué es lo más importante de determinar cuando llega una paciente con SUA | Si es que está hemodinámicamente estable |
| Si una paciente con SUA está hemodinámicamente estable, qué debo ir a buscar? | EMBARAZO, con bHCG
BONUS: si está embarazada ir a localizarlo y ver EG. Manejo según corresponda |
| Si una paciente con SUA está hemodinámicamente inestable, qué hacer? | ABCDE
2 accesos venosos
Reposición de volumen
Monitorización hemodiámica contínua
Determinar embarazo con bHCG
Exámenes complementarios |
| Qué exámenes pedimos a paciente con SUA | Hemograma completo + Ferritina
b-HCG
TSH
Prolactina
SCREENING CLAMIDIA
Pruebas de coagulación
BIOPSIA ENDOMETRIAL EN MAYORES DE 45 AÑOS |
| Cómo se deine el SUA según el sistema 2: PALM-COEIN | El sangrado uterino anormal se define como sangrado del cuerpo uterino que es anormal en volumen, regularidad, temporalidad (o los 3) que ha estado presente durante la mayor parte de los últimos 6 meses. |
| Causas de SUA según PALM (desglose) | Pólipos
Adenomiosis
Leiomioma
Malignidad e hiperplasia |
| Causas de SUA según COEIN (desglose) | Coagulopatía
Disfunción ovulatoria
Endometrial
Iatrogénica
No clasificado |
| Qué son los pólipos endometriales | Es un sobrecrecimiento hiperplásico del tejido endometrial (alrededor de un vaso sanguíneo).
BONUS: etiología poco clara |
| Qué permite la histerosonogragía | Introducir líquido y distender las paredes del útero.
Lo negro es líquido, el resto es un corte longitudinal del útero. Se ve que sobresale algo, que es el fondo del útero, es un pólipo, y en general es de ubicación fúndica y al doppler muestra una arteria central. |
| 3 FR para pólipos endometriales | Tamoxifeno
Obesidad
TRH |
| Cómo se clasifican los pólipos endometriales | Se categorizan como presentes o ausentes, definidos por uno o la combinación de ultrasonido (que incluye histerosonografía) e imagen histeroscópica. |
| Clínica de los pólipos endometriales | - Mayoría asintomáticos
- Edad 30-60 años, edad más frecuente >40
- sangrado uterino anormal, SANGRADO INTERMENSTRUAL
- Infertilidad
- Pueden ser pediculados y visualizarse por Orificio Cervical Externo
- 95% benignos |
| Cómo se hace el diagnóstico de pólipos endometriales (3) | 1. Eco transvaginal
2. Histerosonografía
3. Histeroscopía/biopsia |
| Tratamiento de los pólipos endometriales | RESECCIÓN HISTEROSCÓPICA cuándo:
- Gran tamaño (>2cms en post menopausicas)
- Características anormales en ECO TV
- Sintomáticos
Observación sólo en casos seleccionados (asintomáticas, pequeños, sin FR). |
| Qué es la adenomiosis | Es una proliferación aberrante de la capa basal del endometrio y penetración de ésta en el espesor del miometrio.
Es causa de SUA, dolor pélvico crónico y dismenorrea. |
| En qué se basa el diagnóstico de la adenomiosis | El diagnóstico tradicionalmente basado en histopatología de la profundidad del tejido endometrial por debajo de la interfase endometrio-miometrial de las muestras de histerectomía → criterios histopatológicos varían sustancialmente (definitivo). |
| Si hay sospecha de adenomiosis, qué hacer? | Eco TV |
| El diagnóstico de la adenomiosis es ecográfico o histológico? | HISTOLÓGICO |
| Qué es un leiomioma | Definidos como tumores monoclonales de células de músculo liso y fibroblastos del miometrio.
Es el tumor pélvico más frecuente |
| Causa más frecuente de histerectomía | Leiomioma |
| En qué mujeres se encuentran presenten los leiomiomas en un 30% | Mujeres >35 años |
| FR para leiomiomas | 35-45 años
Nulíparas o baja paridad
Infértiles
Obesas
Raza negra |
| Clasificación de los leiomiomas dependiendo de la localización | INTRAMURALES 70%
Submucosos 25%
Subserosos 15%
Cervicales 8% |
| Clínica de los leiomiomas | - Asintomática
- Sangrado uterino anormal → *submucosos*
- Anemia
- Dismenorrea y dolor pélvico
- Síntomas compresivos
- Infertilidad y aborto (baja relación)
- Distocia de presentación (actuando como tumor previo) |
| Diagnóstico de leiomiomas | Historia de SUA + examen físico
Masa palpable abdomino-pélvica
Útero aumentado de tamaño e irregular al TV
Imagen característica en la eco TV |
| Qué vemos en una Eco TV de leiomioma | Imagen hipo o hiperecoica dependiendo de la proporción de músculo liso y tejido conjuntivo y degeneración del mioma |
| Los leiomiomas tienen una vascularización característica, cómo es? | Periférica, con vasos emergentes que penetran hacia el centro del tumor |
| Cómo se considera el riesgo de malignización de los leiomiomas o miomas | BAJÍSIMO, no hay cáncer por miomas. |
| Cómo es el tratamiento de los leiomiomas | CONSERVADOR O QUIRÚRGICO, depende del compromiso de la paciente.
- Observación
- Farmacoterapia
- Embolización de arteria uterina
- Ablación endometrial |
| 4 Farmacoterapia para leiomiomas | AINES: ácido mefenámico 500mg cada 8 horas o ácido tranexámico
ACOs
DIU medicado con LVG
Agonistas de GnRH |
| Indicaciones de tratamiento quirúrgico de leiomiomas | - Sangrado uterino anormal + anemia refractaria a tratamiento
- Útero mayor a 12 semanas
- Infertilidad, aborto a repetición, parto prematuro |
| En qué mujeres con leiomiomas hacemos miomectomía | en mujeres sintomáticas que quieren preservar su fertilidad o que se nuegan a histerectomía |
| Tratamiento definitivo de leiomiomas | histerectomía |
| Cuándo se hace histeroscopía en contexto de leiomiomas | Resección de miomas submucosos |
| Es común o poco común la patología maligna y premaligna? | Poco comunes en mujeres en edad reproductiva, hiperplasia atípica y malignidad → Importantes causas potenciales de o hallazgos relacionados con SUA. |
| En qué tipo de mujeres considerar patologías malignas y premalignas | Considerar mujer en edad reproductiva con factores predisponentes, como obesidad o un antecedente de anovulación crónica. |
| Qué es biopsia a libre demanda | Explicado con un ejemplo:
Si tengo una px en perimenopausia con SUA, biopsiar.
Si tengo px de 30 años, obesa, DM, biopsiar.
Es decir, la biopsia debe ser una herramienta. |
| Cómo se clasifica la hiperplasia endometrial | Con atipias
Sin atipias |
| En mujeres con hiperplasia endometrial con atipias, a qué se suele relacionar o con qué suele progresar¡ | A cáncer de endometrio, DEBO operarla. |
| Cómo es el tratamiento de mujeres con hiperplasia sin atipias | Médico con PROGESTERONA
BONUS: La progesterona atrofia el endometrio. Esa es la acción de la progestina exógena. Si el endometrio está extra-proliferado por mucho estrógeno, y hace ciclos anovulatorios donde sólo hay estrógenos, debo pararlo con progestina. |
| Factores menstruales de la hiperplasia endometrial | - Status postmenopáusico o transición menopáusica
- Nuliparidad
- Infertilidad
- Menarquia precoz
- Menopausia tardía
- Anovulación
- PCOS |
| Factores iatrogénicos de hiperplasia endometrial | - Terapia de estrógenos exógenos sin oposición
- Tamoxifeno |
| 4 comorbilidades relacionadas con hiperplasia endometrial | - Obesidad
- Diabetes
- HTA
- Síndrome de Lynch |
| Qué es la hiperplasia endometrial | Proliferación anormal glandular endometrial, con incremento en la relación glándula/estroma.
Falta de acción opositora de progestágena.
Lesión estrógeno-dependiente. |
| Epidemiología importante de la hiperplasia endometrial | - Más frecuente en adolescencia y perimenopausia
- 8% asintomática, 15% sintomática
- Coexiste con carcinoma en 29% de los casos |
| Clínica de la hiperplasia endometrial | - Asintomática
- *Sangrado uterino anormal*
- *Metrorragia en la postmenopausia*
- Dolor abdominal difuso
- Útero sensible a la palpación |
| Con qué estudiar y qué encontramos en la ecogrfía TV de hiperplasia endometrial | ENDOMETRIO ENGROSADO >4MM
Nos importa la estructura y la vascularización |
| Con qué estudiar la hiperplasia endometrial | Búsqueda de FR
Descarte de causas orgánicas
Eco TV
Histeroscopía
Biopsia endometrial Pipelle
Legrado |
| Cómo es el diagnóstico de la hiperplasia endometrial | ANATOMOPATOLÓGICO |
| Tratamiento de la hiperplasia endometrial sin atipias | Médico, progestinas, DIU medicado con LVG |
| Tratamiento de la hiperplasia endometrial con atipias | Histerectomía |
| Historia estructurada para tamizar en busca de coagulopatías o trastornos de la hemostasia sistémica | 1. Sangrado menstrual abundante desde la menarquia
2. Uno de los siguientes:
- Sangrado por procedimiento quirúrgico
- Sangrado por un procedimiento dental
3. Dos o más de los siguientes:
- Equimosis 1-2 veces al mes
- Epistaxis 1-2 veces al mes
- Sangrado frecuente de encías
- Antecedentes familiares de síntomas de sangrado |
| Cómo se manifiestan los trastornos ovulatorios | Se manifiesta en una combinación impredecible de tiempo de sangrado y una cantidad variable de flujo, que en algunos casos resulta en sangrado menstrual abundante. |
| Con qué se relacionan los trastornos ovulatorios | Se relacionan con la ausencia de una producción cíclica y predecible de progesterona, pero en los años reproductivos tardíos pueden ser consecuencia de eventos “fuera de la fase lútea”.
BONUS: Pueden verse como endocrinopatías (SOP, hipotiroidismo, hiperprolactinemia, estrés, obesidad, anorexia, ejercicio extremo). |
| Trastornos primarios de los mecanismos reguladores locales de la hemostasia, por causas endometriales | - Deficiencias en producción local de vasoconstrictores → endotelina 1 y prostaglandina F2α
- Lisis acelerada del coágulo endometrial por una producción excesiva de activador de plasminógeno
- Mayor producción local de sustancias que promueven la vasodilatación, como prostaglandina E2 y prostaciclina |
| Cómo es el sangrado de causas endometriales primarias | - No manifiestan sangrado uterino abundante
- Sangrado intermenstrual → inflamación o infección endometrial, anormalidades en la respuesta inflamatoria local o aberraciones de la vasculogénesis endometrial. |
