| Qué es endometriosis | Presencia de tejido endometrial fuera de la cavidad uterina. |
| 3 teorías de la fisiopatología de la endometriosis | 1. Menstruación retrógrada
2. Diseminación hematógena/linfática → explica ubicaciones extraperitoneales como cerebro y pulmones
3. Metaplasia celómica *(célula pluripotencial)* |
| 4 ubicaciones de la endometriosis y a qué se asocia cada una | - Útero (miometro) → adenomiosis
- Ovarios → endometriomas (líquido chocolatoso al operar)
- Peritoneal/superficial → menstruación retrógrada
- Profunda/infiltrante → cualquier localización a distancia o cuando penetra >5mm |
| Cómo se considera la endometriosis | Como una enfermedad estrógeno dependiente
BONUS: hay resistencia a la progesterona, aumentan los receptores beta |
| Qué sucede con los implantes endometriósicos? | Se hacen INDEPENDIENTES |
| De qué hay altas cantidades en la endometriosis | - Aromatasa (que transforma androstenediona en estrona)
- 17B-HSDI (transforma estrona en estradiol)
- COX2
BONUS: y hay deficiencia de 17B-HSD2 → inactiva estrógeno |
| Cómo se encuentra el PGE2 y estrógenos locales en una mujer normal y sana | Niveles bajos de ambos |
| Cómo se encuentra el PGE2 y estrógenos locales en un endometrio de mujer con endometriosis? | En niveles moderados |
| Cómo se encuentra el PGE2 y estrógenos locales en los implantes endometriósicos | Altos niveles, porque producen sus propias hormonas y se hacen independientes. |
| Qué sucede en una mujer con endometriosis respecto al sistema inmune? | En la mujer con endometriosis, existe una disfunción inmune que permite el establecimiento de implantes endometriósicos. |
| Qué liberan los implantes endometriósicos | - Citocinas proinflamatorias
- Prostagladinas |
| Porqué hay dolor crónico? | - Crecimiento nervioso en implantes
- Exposición prolongada genera sensibilización central y dolor crónico
BONUS: se ha visto reducción de la sustancia gris del cerebro por lo mismo |
| FR para endometriosis | *Todo lo que aumente la exposición a ciclos ovulatorios.*
- Historia familiar en primer grado *(madre y hermana)*
- Menarquia <12
- Ciclos cortos <21 días
- Sangrado menstrual abundante
- Menstruación prolongada >7 días
- Obesidad
- Aparición temprana de dismenorrea
- Malformaciones müllerianas obstructivas |
| Sitios específicos "frecuentes" de endometriosis | Intestinal 5-12% = síntomas intestinales, invaden desde afuera. El diagnóstico es con eco TV o RNM.
Urinaria 2,6% = síntomas urinarios con orina normal
Pared abdominal = por cicatriz de cesárea, son palpables |
| Tríada clásica de endometriosis | 1. Dismenorrea
2. Dispareunia
3. Infertilidad |
| Etiología de la dismenorrea primaria | Aumento de la contractilidad uterina por niveles elevados de prostaglandinas, por el desprendimiento del endometrio isquémico asociado a ciclos ovulatorios y anovulatorios |
| Etiología de la dismenorrea secundaria | Su origen se relaciona a defectos pelvianos orgánicos |
| Características clínicas de la dismenorrea primaria | 6-12 meses después de la menarquia.
Dolor 48-72 horas previa a la menstruación, persiste por 1-3 días. Es tipo cólico en la región suprapúbica.
Responde a AINES y tratamiento hormonal en 3-6 meses |
| Características clínicas de la dismenorrea secundaria | Inicio más tardío.
Dolor progresivo, se vuelve pélvico crónico, acíclico o en la mitad del ciclo.
Puede asociarse a sangrado uterino irregular o abundante.
La presencia de disquecia, diarrea, disuria y dispareunia son altamente sugerentes de endometriosis |
| Diagnósticos diferenciales de endometriosis por dismenorrea severa | Adenomiosis
Dismenorrea primaria |
| Diagnósticos diferenciales de endometriosis por dolor pélvico crónico | Trastorno funcional digestivo
Dolor neuropático
Adherencias |
| Diagnósticos diferenciales de endometriosis por dispareunia | Vaginismo
Atrofia genital |
| Diagnósticos diferenciales de endometriosis por disquecia y hematoquecia | Hemorroides
Constipación
EII |
| Diagnósticos diferenciales de endometriosis por disuria y hematuria | Cistitis intersticial |
| Qué son las adherencias (en relación a la infertilidad) | Adherencias: alteración de la captación, disrupción en la anatomía de la trompa
Alteraciones en función de:
- Desarrollo folicular
- Ovulación
- Espermatozoides
- Calidad y desarrollo embrionario
- Implantación |
| Qué hallazgos hay a la inspección, tacto vaginal y tacto rectal de una endometriosis | Inspección: lesiones en cérvix o fondo de saco posterior
TV: ligamentos útero-sacros; masas anexiales; movilidad de estructuras.
Tacto rectal: tabique rectovaginal, nódulos o dolor. |
| Se recomiendan los exámenes de laboratorio para estudiar endometriosis? | No sirven mucho, son poco sensibles, por lo que no se piden de rutina.
Pero en una evaluación inicial: hemograma, b-hCG, orina completa, urocultivo, cultivo y panel PCR cervicovaginal y creatinina. |
| Características de una ecografía transvaginal de endometriosis | 1. Detección de endometriomas *(forma más frecuente de presentación)*
2. Quistes con patrón de vidrio esmerilado
3. Buena S y E
4. Excluir otras causas de dolor pélvico
5. Si hay dudas vs lesión funcional, repetir el examen en 6-8 semanas |
| Características de una ecografía extendida, especial de endometriosis | 1. Rectosigmoidespara evaluar mejor recto, sigmoides y porción distal de uréteres*
2. Tabique recto-vaginal, menor sensibilidad
3. Ligamentos útero-sacros, menos sensibilidad y especificidad |
| Características de una resonancia mangética en endometriosis | 1. Sensibilidad global 83% y E 90%
2. Mejor para compromiso posterior |
| Qué es mejor en endometriosis: ecografía o RM | La ECO entonces es similar a la RM, y es mejor que la RM para determinar profundidad de invasión en rectosigmoides. |
| Qué tipo de ecografía se pide a toda paciente con endometriosis y cuáles son sus indicaciones? | ECOGRAFÍA EXTENDIDA
- Fracaso de tratamiento médico
- Previo a intervención quirúrgica
- Fracaso de tratamiento quirúrgico
- Síntomas de compromiso GI (distensión abdominal, constipación, disquecia, hematoquecia)
- Síntomas de compromiso urinario (hematuria, disuria)
- Síntomas de compromiso profundo (dispareunia moderada a severa)
- Síntomas de irradiación neuropática (región pudenda o ciática) |
| Indicaciones para realizar RNM en endometriosis | - Cx previas
- Adolescentes o px sin actividad sexual
- Sospecha de compromiso en sitios extrapélvico y/o inhabituales de endometriosis
- En estudio de endometriosis con sospecha de compromiso de vías urinarias o endometriosis profunda del compartimiento posterior >3cm |
| Tratamiento médico de endometriosis (general) | - AINEs
- Anticonceptivos hormonales combinados
- Progestágenos
- Agonistas y antagonistas GnRH
- Inhibidores de aromatasa
- Moduladores de receptores de progesterona
- Moduladores selectivos de receptores de estrógenos
- Andrógenos |
| En qué mujeres con endometriosis hacemos manejo expectante? | Sólo en mujeres con síntomas leves o asintomáticos con hallazgo incidental de endometriosis.
Seguimiento laparoscópico en enfermedad mínima a moderada. |
| Porqué damos AINEs en endometriosis | - Recordar altos niveles de COX2 en tejido endometriósico
- Primera línea en alivio de dolor
- Cuidado con riesgos CV de COX2 selectivos *(celecoxib)* |
| Medicamentos para el manejo del dolor crónico | Amitriptilina
Duloxetina
Pregabalina
Gabapentina
Tramadol |
| Cuál es la terapia alternativa para endometriosis más usada | Neuromodulación tibial posterior
Kine del piso pélvico
Actividad física
Terapia cognitivo-conductual
Etc. |
| Mecanismo de acción de los ACO combinados | - Inhiben liberación de gonadotropinas
- Disminuyen volumen menstrual
- Decidualizan implantes: *el efecto del embarazo en el endometrio* |
| Porqué se prefiere el régimen contínuo (esquema extendido) de ACO en endometriosis | El sangrado del anticonceptivo no es menstruación, es por deprivación. Con ACO el endometrio siempre está fino.Con esto la paciente no sangra |
| Porqué evitar preparados con <20ug de etinilestradiol en endometriosis | Porque han demostrado menor control del ciclo. El control lo da el estrógeno. |
| Mecanismo de acción de los progestágenos | - Antagonizan los estrógenos en el endometrio
- Decidualización inicial
- Atrofia endometrial |
| Características del acetato de medroxiprogesterona | - ECA de administración 100mg/día VO x 6 meses vs placebo
- Reducción parcial o total de implantes peritoneales en 60% de mujeres
- Disminución significativa dolor pélvico y defecatorio
- Mucho efecto adverso por su derivación de la testosterona: *acné, edema, aumento de peso y sangrado irregular* |
| Progestágeno más usado en endometriosis | DIENOGEST, por efecto especial de generar atrofia en los implantes endometriósicos |
| Características del DIU con levonorgestrel o Mirena | - Mejoría en enfermedad observada por laparoscopía
- Superior en mejoría de síntomas a manejo expectante, DMPA o agonistas GnRH
- Efectivo contra supresión de endometriosis post-operatoria |
| Qué logran los agonistas GnRH en administración continua no pulsátil? | Desensibilizar la hipófisis
- Desaparece producción de esteroides sexuales en ovarios
- Generan entorno hipoestrogénico
- Elimina estimulación a implantes endometriósicos
- Estado pseudomenopáusico *(menopausia farmacológica)*
- También disminuyen concentraciones de COX2 |
| A qué asociamos los agonistas GnRH | A tratamiento complementario o add back therapy
- Para usos >6 meses
- Prevenir síntoma y efectos de hipoestrogenismo
- Bochornos
- Insomnio
- Disminución del apetito sexual
- Sequedad vaginal
- Cefalea
- *Disminución en densidad mineral ósea*
- Alternativas: noretindrona, ACO y agregar 1gr de Ca+2 diario |
| Cuál es la elección después de anticonceptivos orales combinados? | Antagonistas GnRH, como Elagolix
- Suprimen producción de gonadotropina
- Supresión inmediata de síntomas*, a diferencia de agonistas*
- Eficacia similar a DMPA en dolor
- Disminución significativa de dismenorrea y dolor pélvico pélvico no menstrual vs placebo
- Disminución sostenida en dismenorrea, dolor pélvico no menstrual y dispareunia a los 12 meses |
| Indicaciones para tratamiento quirúrgico de endometriosis | - Fracaso a tto médico
- Insuficiente adherencia al tto médico *(paridad cumplida, reacciones adversas o contraindicaciones de manejo hormonal)*
- Enfermedad progresiva
- Diagnóstico diferencial con neoplasia
- Compromiso de órganos vecinos
- Patología concomitante
- Deseos reproductivos |
| Tratamiento conservador de endometriosis | - Remoción de lesiones, adhesiolisis
- Extirpación endomtriomas
- Neuroctomía presacra |
| Tratamiento radical de endometriosis | - Histerectomía
- Ooforectomía |
| Manejo de los endometriomas | De preferencia: quistectomía.
Esto afectará la reserva ovárica, siempre debemos medirla antes.
Si la paciente desea fertilidad, debe haber eventual manejo con medicina reproductiva previo a la cirugía. |
| Manejo de la infertilidad | - Tasas de embarazo espontáneo son menores
- Inseminación intrauterina podría usarse en estadios iniciales
- Ideal fertilización in vitro
- No se recomienda cirugía previo a FIV |
| Llega paciente con síntomas presuntos de endometriosis, tiene dolor leve. Qué hacemos? | AINEs, progestágenos o lapso de prueba con agonista GnRh |
| Llega paciente con síntomas presuntos de endometriosis, tiene dolor moderado o intenso, o un dolor persistente. Qué hacer? | Laparoscopía para diagnóstico y tratamiento.
Extirpación o ablación o lisis de las adherencias.
Luego tratamiento médico postoperatorio o si recidiva tratamiento médico o cirugía definitiva |
| Llega paciente con síntomas presuntos de endometriosis, tiene infecundidad. Qué hacer? | Tratamiento, o laparoscoía para adherencias.
Luego fecundación in vitro o superovulación + IUI |
